Как будет получать медицинские услуги население с внедрением системы обязательного социального медицинского страхования?

Правительство Республики Казахстан утвердило перечни медицинских услуг, которые будут оказываться со следующего года в системе обязательного медицинского страхования и в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ОСМС и ГОБМП).

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) будет являться обязательным для участия каждого жителя Казахстана, независимо от его возраста, места жительства, дохода и социального статуса. Но не каждый житель понимает, как именно изменится порядок оказания медицинской помощи.
С 2020 года казахстанцы будут получать медицинские услуги по двум пакетам. Напоминаем, что Фонд с 2018 года является стратегическим закупщиком медицинских услуг в рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и Обязательного социального медицинского страхования. Разница между двумя пакетами заключается в следующем: пакет ГОБМП станет минимальным социальным стандартом для всего населения, а пакет ОСМС охватит остальной перечень медпомощи, направленный на улучшение качества жизни каждого застрахованного и здоровье будущего поколения казахстанцев.
Отмечается, что при подготовке нового перечня ГОБМП была проведена полная ревизия услуг с целью их максимальной детализации и оптимизации. В системе обязательного социального медицинского страхования медицинские услуги населению будут предоставляться по двум уровням.
Первый уровень оказания медицинских услуг это – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).
Второй уровень – пакет ОСМС, когда медпомощь можно получить в рамках социального медстрахования.
Пакет ГОБМП будет предоставляться всем гражданам, оралманам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в Республике Казахстан вне зависимости от того, участвует ли гражданин в страховании или нет.
В пакет ГОБМП входит первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя базовые медицинские услуги для всех граждан, профилактические прививки и целевые скрининги, наблюдение беременных, патронаж детей до года, лечение инфекционных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для здоровья окружающих, динамическое наблюдение населения с хроническими (25 групп заболеваний) и социально-значимыми заболеваниями (онкология, туберкулез, Вич-инфекция, психические заболевания и расстройства). Это те заболевания, которые можно наблюдать и управлять на уровне участковой службы в поликлинике, когда пациента можно обучить контролировать течение заболевания. Например, это можно сделать в условиях школ здоровья, функционирующих в поликлиниках. Также в пакет ГОБМП включается неотложная медицинская помощь, прием и консультация терапевта при обращении (острые или обострение хронических заболеваний), консультация по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика.
При социально значимых и подлежащих динамическому наблюдению заболеваниях гарантируется амбулаторно-лекарственное обеспечение, плановая стационарозамещающая (дневной стационар) и стационарная помощь, медицинская реабилитация только при туберкулезе.
Таким образом, все, что требует неотложного вмешательства, – это пакет ГОБМП, а более высокие стандарты обслуживания, дополнительные, дорогостоящие, редкие услуги сверх ГОБМП – это пакет ОСМС.
В связи с чем возникает следующий вопрос: какие медицинские услуги будут оказываться в рамках обязательного социального медицинского страхования?
В пакет ОСМС будут входить медицинские услуги, направленные на улучшение качества жизни человека, а также медицинская помощь, которая закладывает основу для здоровья будущих поколений.
В пакет ОСМС войдут: консультативно-диагностическая помощь (профилактический осмотр здоровых взрослых, специализированные осмотры детей, стоматология для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей, дорогостоящие лабораторные услуги, дорогостоящие диагностические услуги: КТ, МРТ и т.д.), амбулаторное лекарственное обеспечение при заболеваниях сверх ГОБМП, стационарозамещающая помощь при заболеваниях сверх ГОБМП, плановая стационарная помощь при заболеваниях сверх ГОБМП, медицинская реабилитация взрослых и детей по профилям: кардиология, кардиохирургия, неврология, нейрохирургия, травматология и ортопедия. С развитием системы ОСМС в будущем этот перечень будет расширяться. Пакет ОСМС будет предоставляться только застрахованным гражданам, за которых производятся отчисления и взносы в Фонд социального медицинского страхования.
Законодательством утвержден перечень категорий лиц, за которых платить взносы будет государство – это социально-уязвимые категории граждан. На сегодняшний день это 15 категорий граждан:
– дети;
– многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» и получившие ранее звание «Мать героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
– инвалиды;
– неработающие оралманы;
– лица, зарегистрированные в качестве безработных;
– лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры;
– лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет;
– неработающие беременные женщины;
– неработающее лицо (один из законных представителей ребенка) фактически воспитывающее ребенка до достижения им возраста 3 лет;
– пенсионеры, участники и инвалиды ВОВ;
– лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях УИС;
– лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах;
– лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
– получатели адресной социальной помощи:
– лица, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы с детства.
Эти граждане будут иметь право на получение пакета ОСМС в полном объеме.
Зачем вообще нужна реформа ОСМС? Чтобы часть расходов на здравоохранение покрыть страховкой. Сегодня 40 процентов затрат на медицину – это то, что жители платят из своего кармана. Покупка лекарств, посещение специалистов. Иногда такие расходы съедают значительную часть семейного бюджета.
Так как медицинскую помощь в системе ОСМС будут оказывать и частные медицинские организации, заключившие договор с Фондом социального медицинского страхования, это приведет к усилению конкуренции между медицинскими организациями, что в свою очередь улучшит качество оказания медицинских услуг.

Л. Шалнайте,
заместитель директора
по контролю качества
КГП «Поликлиника
города Сатпаев».

Комментарии закрыты.