Медицинские услуги населению в системе ОСМС

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) является обязательным для участия каждого жителя Казахстана, независимо от его возраста, места жительства, дохода и социального статуса. Но не каждый житель понимает, как именно изменился порядок оказания медицинской помощи.

С 2020 года казахстанцы получают медицинские услуги по двум пакетам. Напоминаем, что Фонд с 2018 года является стратегическим закупщиком медицинских услуг в рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и Обязательного социального медицинского страхования. Разница между двумя пакетами заключается в следующем: пакет ГОБМП является минимальным социальным стандартом для всего населения, а пакет ОСМС охватил остальной перечень медпомощи, направленный на улучшение качества жизни каждого застрахованного и здоровье будущего поколения казахстанцев.

Отмечается, что при подготовке нового перечня ГОБМП была проведена полная ревизия услуг с целью их максимальной детализации и оптимизации. В системе обязательного социального медицинского страхования медицинские услуги населению предоставляются по двум уровням.

Первый уровень оказания медицинских услуг это – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

Второй уровень – пакет ОСМС, когда медпомощь можно получить в рамках социального медицинского страхования.

Пакет ГОБМП предоставляется всем гражданам, оралманам, иностранцам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в Республике Казахстан вне зависимости от того, участвует ли гражданин в страховании или нет.

В пакет ГОБМП входит первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя базовые медицинские услуги для всех граждан: профилактические прививки и целевые скрининги, наблюдение беременных, патронаж детей до года, лечение инфекционных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для здоровья окружающих, динамическое наблюдение населения с хроническими (25 групп заболеваний) и социально-значимыми заболеваниями (онкология, туберкулез, Вич-инфекция, психические заболевания и расстройства). Это те заболевания, которые можно наблюдать и управлять ими на уровне участковой службы в поликлинике, когда пациента можно обучить контролировать течение заболевания. Например, это можно сделать в условиях школ здоровья, функционирующих в поликлиниках. Также в пакет ГОБМП включается неотложная медицинская помощь, прием и консультация терапевта при обращении (острые или обострение хронических заболеваний), консультации по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика.

При социально значимых и подлежащих динамическому наблюдению заболеваниях гарантируется амбулаторно-лекарственное обеспечение, плановая стационарозамещающая (дневной стационар) и стационарная помощь, медицинская реабилитация только при туберкулезе.

Таким образом, все, что требует неотложного вмешательства, – это пакет ГОБМП, а более высокие стандарты обслуживания, дополнительные, дорогостоящие, редкие услуги сверх ГОБМП – это пакет ОСМС.

В связи с чем возникает следующий вопрос: какие медицинские услуги оказываются в рамках обязательного социального медицинского страхования?

В пакет ОСМС входят медицинские услуги, направленные на улучшение качества жизни человека, а также медицинская помощь, которая закладывает основу для здоровья будущих поколений.
В пакет ОСМС входят: консультативно-диагностическая помощь, профилактический осмотр здоровых взрослых, специализированные осмотры детей, стоматология для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей, дорогостоящие лабораторные услуги, дорогостоящие диагностические услуги: КТ, МРТ и т.д., амбулаторное лекарственное обеспечение при заболеваниях сверх ГОБМП, стационарозамещающая помощь при заболеваниях сверх ГОБМП, плановая стационарная помощь при заболеваниях сверх ГОБМП, медицинская реабилитация взрослых и детей по профилям: кардиология, кардиохирургия, неврология, нейрохирургия, травматология и ортопедия. С развитием системы ОСМС в будущем этот перечень будет расширяться. Пакет ОСМС предоставляется только застрахованным гражданам, за которых производятся отчисления и взносы в Фонд социального медицинского страхования.

Законодательством утвержден перечень категорий лиц, за которых платит взносы государство – это социально-уязвимые категории граждан:

– дети;
– многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алка», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать–героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
– инвалиды;
– неработающие оралманы;
– лица, зарегистрированные в качестве безработных;
– лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
– лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет;
– неработающие беременные женщины;
– неработающее лицо (один из законных представителей ребенка) фактически воспитывающее ребенка до достижения им возраста 3 лет;
– получатели пенсионных выплат в том числе, ветераны ВОВ
– лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях УИС;
– лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах;
– неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
– неработающие получатели государственной адресной социальной помощи:
– неработающие лица, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы с детства.

Эти граждане имеют право на получение пакета ОСМС в полном объеме.

Так как медицинскую помощь в системе ОСМС оказывают и частные медицинские организации, заключившие договор с Фондом социального медицинского страхования, это приведет к усилению конкуренции между медицинскими организациями, что в свою очередь улучшит качество оказания медицинских услуг.

С.Магзумова,
заведующая консультативно-диагностическим отделением КГП «Поликлиника города Сатпаев».

Комментарии закрыты.